Krankenversicherung – wenn es um Leben oder Tod geht

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Ob gesetzliche Krankenversicherer in Ausnahmefällen die Kosten für die Behandlung mit einem nicht zugelassenen Medikament übernehmen müssen, war kürzlich Gegenstand eines Gerichtsverfahrens.

(verpd) Wenn die Behandlung mit einem noch nicht zugelassenen Medikament nach ärztlicher, wissenschaftlich fundierter Kenntnis eine Aussicht auf Erfolg verspricht, so müssen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für die Behandlung übernehmen. Voraussetzung ist allerdings, dass alle anderen Behandlungsmethoden erfolglos geblieben sind. Das geht aus einem jüngst veröffentlichten Beschluss des Bayerischen Landessozialgerichts hervor (Az.: L 5 KR 102/13 B ER).

Sämtliche operativen, radiologischen und chemotherapeutischen Maßnahmen konnten den Krebs eines 34-Jährigen nicht stoppen. Die behandelnden Ärzte einer renommierten deutschen Universitätsklinik sahen daher als letzte Chance, den Patienten mit einem Medikament zu behandeln, welches zwar für die konkrete Krebsbehandlung nicht zugelassen war, das aber eine Aussicht auf einen Erfolg versprach.

Nach Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst (MDK) lehnte es die Krankenkasse des Patienten ab, die Kosten für die Behandlung mit dem Medikament zu übernehmen. Denn der Dienst zweifelte die Erfolgsaussichten der beabsichtigten Therapie an. In seiner Not verklagte der Krebskranke die Krankenkasse vor dem Bayerischen Landessozialgericht und bat um eine Eilentscheidung. Mit Erfolg. Die Richter gaben der Klage mit dem Ergebnis statt, dass die gesetzliche Krankenkasse die Behandlung bezahlen muss.

Sache der Beitragszahler

Nach Ansicht des Gerichts verbietet es im Fall des Klägers die besondere Dringlichkeit, ihn auf ein langwieriges Verfahren mit Beweiserhebung und Sachverständigen-Gutachten zu verweisen. Denn bei der Abwägung der Rechtsgüter der Krankenkasse und des Klägers überwiegt eindeutig der im Grundgesetz verankerte Schutz von Leben und Gesundheit.

Ein Krankenversicherer ist zwar nicht dazu verpflichtet, die Kosten für eine offenkundig aussichtslose Behandlung zu übernehmen. Von einem derartigen Sachverhalt kann nach Meinung des Gerichts im Fall des Klägers jedoch nicht ausgegangen werden.

„Denn bieten herkömmliche Maßnahmen keine Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung und ist nach ärztlicher wissenschaftlich fundierter Kenntnis ein neues Verfahren aussichtsreich, müssen die Kassen auch dieses Verfahren übernehmen", so das Gericht. Das rein finanzielle Restrisiko einer nicht vollständig sicheren Therapie haben daher die Beitragszahler zu übernehmen.

Fast kostenfreie Klage vor einem Sozialgericht

Wie der Fall zeigt, kann es notwendig werden, auch gegen eine Sozialversicherung wie die gesetzliche Krankenversicherung gerichtlich vorzugehen. Zwar sind Verfahren vor einem Sozialgericht hinsichtlich der Gerichtskosten und einschließlich der gerichtlich eingeholten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten, für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos.

Die Rechtsanwaltskosten muss man jedoch selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung. Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall nämlich auch die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde.

Zudem zahlt sie auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen, wie beim Einklagen von Schadenersatz und Schmerzensgeld sowie beim Streit mit dem Arbeitgeber oder einem beauftragten Handwerker, die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten.

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