Nicht immer hat die gesetzliche Krankenkasse recht.

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Ein Gericht hatte vor Kurzem zu klären, ob eine gesetzliche Krankenkasse (GKV) dazu verpflichtet ist, die Kosten einer Therapie, die nach den derzeit geltenden Richtlinien eigentlich nicht mitversichert ist, aber schon lange als sicher und effektiv gilt, übernehmen muss.

Zeigen die herkömmlichen Methoden zur Behandlung einer schmerzhaften Häufung von Fettgebewebe keine Wirkung, so sind die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen, obwohl die Therapieform noch nicht als mitversichert galt. Das geht aus einer kürzlich getroffenen rechtskräftigen Entscheidung des Chemnitzer Sozialgerichts hervor (Az.: S 10 KR 189/10).

Das Sozialgericht Mainz hat erst kürzlich entschieden, dass gesetzliche Krankenkassen nicht dazu verpflichtet sind, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen. Das Chemnitzer Sozialgericht ist bei einem ähnlichen Sachverhalt zu einer anderen Einschätzung gelangt.

Kein positives Votum

Ebenso wie in dem vom Mainzer Sozialgericht entschiedenen Fall litt auch eine Frau aus Sachsen unter sogenannten Lipödemen, einer schmerzhaften Häufung von Fettgewebe, deren Ursache bis heute nicht bekannt ist.

Ihre Krankenkasse war zwar dazu bereit, die Kosten einer konservativen Therapie zu übernehmen. Doch diese zeigte keinerlei Erfolg. Im Gegenteil: Nach Angaben des Arztes der Versicherten nahm die Fettgewebsdichte bei Verwendung der von der Krankenkasse empfohlenen Kompressions-Strumpfhose sogar noch zu.

Die Frau beantragte daher die Kostenübernahme für eine Fettabsaugung (Liposuktion). Doch dazu war die Krankenkasse unter Hinweis darauf, dass kein positives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses für diese Behandlungsmethode vorliege, nicht bereit. Die Versicherte zog daher vor das Chemnitzer Sozialgericht.

Systemmangel

Dort bestätigte ein vom Gericht befragter medizinischer Sachverständiger, dass sich die Absaugung vermehrten Fettgewebes in den letzten zehn Jahren als Therapie etabliert habe. Unter Beachtung bestimmter Voraussetzungen gelte die Liposuktion als sichere und effektive Therapiemethode. Im Übrigen befinde sich das Lipödem der Klägerin in einem fortgeschrittenen Stadium. Eine Heilung könne nur durch eine Liposuktion erreicht werden.

Diese Ausführungen fanden die Richter überzeugend. Sie gaben der Klage der Versicherten auf die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung durch ihre gesetzliche Krankenkasse statt.

Das Gericht bestritt zwar nicht, dass bislang kein positives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine Liposuktion vorliegt. Die Richter sahen darin jedoch einen Systemmangel.

Sicherere und effektive Methode

Angesichts der Tatsache, dass eine Liposuktion unter bestimmten Voraussetzungen seit Jahren als sichere und effektive Therapie anzusehen ist, wäre der Bundesausschuss dazu verpflichtet gewesen, diese Behandlungsmethode zu überprüfen.

Das gilt nach Ansicht des Gerichts umso mehr, weil es im System der vertragsärztlichen Versorgung keine andere gesicherte Behandlung für ein Lipödem gibt. Es hätte daher schon längst ein Prüfungsverfahren eingeleitet werden müssen.

Die Tatsache, dass das nicht geschehen ist, darf nach Ansicht der Richter nicht zulasten der Klägerin gehen. Das Gericht schloss sich daher der Empfehlung des Sachverständigen an, der eine Liposuktion beider Oberschenkel der Frau befürwortet hatte.

Auch Sozialversicherungen haben nicht immer recht

Das Urteil zeigt, dass man nicht alles klaglos hinnehmen muss, was eine Sozialversicherung anordnet. Auch die Sorge vor möglichen Gerichts- und Anwaltskosten muss man auch in so einem Fall als Inhaber einer Privat-Rechtsschutz-Versicherung nicht haben.

Denn eine derartige Police übernimmt nach einer positiven Deckungszusage seitens des Rechtsschutzversicherers die Kosten für Streitigkeiten vor einem Sozialgericht. Dies gilt nicht nur für Probleme mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wie in dem aufgeführten Fall, sondern auch bei Streitigkeiten mit der gesetzlichen Arbeitslosen-, Unfall- und Rentenversicherung.

Zudem leistet ein Privat-Rechtsschutz-Vertrag auch bei anderen Konflikten, wie bei Auseinandersetzungen nach einem Unfall als Fahrradfahrer oder Fußgänger, bei Schwierigkeiten mit einem beauftragten Handwerker oder bei Streitigkeiten nach dem Kauf von Ge- und Verbrauchsgütern.

Mehr Informationen hierzu gibt es bei uns Versicherungsberatern. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin - bei Ihnen oder in unserem Service-Center in Berlin. Hier finden Sie unser Kontaktformular und weitere Kontaktmöglichkeiten.

Ein Gericht hatte vor Kurzem zu klären, ob eine gesetzliche Krankenkasse dazu verpflichtet ist, die Kosten einer Therapie, die nach den derzeit geltenden Richtlinien eigentlich nicht mitversichert ist, aber schon lange als sicher und effektiv gilt, übernehmen muss.

Nicht immer hat die gesetzliche Krankenkasse recht

23.7.2012 (verpd) Zeigen die herkömmlichen Methoden zur Behandlung einer schmerzhaften Häufung von Fettgebewebe keine Wirkung, so sind die gesetzlichen Krankenkassen dazu verpflichtet, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen, obwohl die Therapieform noch nicht als mitversichert galt. Das geht aus einer kürzlich getroffenen rechtskräftigen Entscheidung des Chemnitzer Sozialgerichts hervor (Az.: S 10 KR 189/10).

Das Sozialgericht Mainz hat erst kürzlich entschieden, dass gesetzliche Krankenkassen nicht dazu verpflichtet sind, die Kosten einer Fettabsaugung zu übernehmen. Das Chemnitzer Sozialgericht ist bei einem ähnlichen Sachverhalt zu einer anderen Einschätzung gelangt.

Kein positives Votum

Ebenso wie in dem vom Mainzer Sozialgericht entschiedenen Fall litt auch eine Frau aus Sachsen unter sogenannten Lipödemen, einer schmerzhaften Häufung von Fettgewebe, deren Ursache bis heute nicht bekannt ist.

Ihre Krankenkasse war zwar dazu bereit, die Kosten einer konservativen Therapie zu übernehmen. Doch diese zeigte keinerlei Erfolg. Im Gegenteil: Nach Angaben des Arztes der Versicherten nahm die Fettgewebsdichte bei Verwendung der von der Krankenkasse empfohlenen Kompressions-Strumpfhose sogar noch zu.

Die Frau beantragte daher die Kostenübernahme für eine Fettabsaugung (Liposuktion). Doch dazu war die Krankenkasse unter Hinweis darauf, dass kein positives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses für diese Behandlungsmethode vorliege, nicht bereit. Die Versicherte zog daher vor das Chemnitzer Sozialgericht.

Systemmangel

Dort bestätigte ein vom Gericht befragter medizinischer Sachverständiger, dass sich die Absaugung vermehrten Fettgewebes in den letzten zehn Jahren als Therapie etabliert habe. Unter Beachtung bestimmter Voraussetzungen gelte die Liposuktion als sichere und effektive Therapiemethode. Im Übrigen befinde sich das Lipödem der Klägerin in einem fortgeschrittenen Stadium. Eine Heilung könne nur durch eine Liposuktion erreicht werden.

Diese Ausführungen fanden die Richter überzeugend. Sie gaben der Klage der Versicherten auf die Übernahme der Kosten für eine Fettabsaugung durch ihre gesetzliche Krankenkasse statt.

Das Gericht bestritt zwar nicht, dass bislang kein positives Votum des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine Liposuktion vorliegt. Die Richter sahen darin jedoch einen Systemmangel.

Sicherere und effektive Methode

Angesichts der Tatsache, dass eine Liposuktion unter bestimmten Voraussetzungen seit Jahren als sichere und effektive Therapie anzusehen ist, wäre der Bundesausschuss dazu verpflichtet gewesen, diese Behandlungsmethode zu überprüfen.

Das gilt nach Ansicht des Gerichts umso mehr, weil es im System der vertragsärztlichen Versorgung keine andere gesicherte Behandlung für ein Lipödem gibt. Es hätte daher schon längst ein Prüfungsverfahren eingeleitet werden müssen.

Die Tatsache, dass das nicht geschehen ist, darf nach Ansicht der Richter nicht zulasten der Klägerin gehen. Das Gericht schloss sich daher der Empfehlung des Sachverständigen an, der eine Liposuktion beider Oberschenkel der Frau befürwortet hatte.

Auch Sozialversicherungen haben nicht immer recht

Das Urteil zeigt, dass man nicht alles klaglos hinnehmen muss, was eine Sozialversicherung anordnet. Auch die Sorge vor möglichen Gerichts- und Anwaltskosten muss man auch in so einem Fall als Inhaber einer Privat-Rechtsschutz-Versicherung nicht haben.

Denn eine derartige Police übernimmt nach einer positiven Deckungszusage seitens des Rechtsschutzversicherers die Kosten für Streitigkeiten vor einem Sozialgericht. Dies gilt nicht nur für Probleme mit der gesetzlichen Krankenversicherung, wie in dem aufgeführten Fall, sondern auch bei Streitigkeiten mit der gesetzlichen Arbeitslosen-, Unfall- und Rentenversicherung.

Zudem leistet ein Privat-Rechtsschutz-Vertrag auch bei anderen Konflikten, wie bei Auseinandersetzungen nach einem Unfall als Fahrradfahrer oder Fußgänger, bei Schwierigkeiten mit einem beauftragten Handwerker oder bei Streitigkeiten nach dem Kauf von Ge- und Verbrauchsgütern. Weitere Details dazu können bei einem Versicherungsexperten erfragt werden.